سرفصل های دوره تجزیه وتحلیل حوادث (RCA)

کد دوره:  ۲۱۴۲۴ 

۱-تعاریف و اصطلاحات

۲-روشهای مورد استفاده در تجزیه و تحلیل حوادث

۳-روشهای جمع آوری داده و اطلاعات حادثه

۴-مدلهای تجزیه و تحلیل حوادث

۵-علل حادثه (مستقیم و غیر مستقیم)

۶-تجزیه و تحلیل فنی حادثه (علل اصلی و ریشه ای)

۷-تجزیه و تحلیل بر اساس مدل درختی CAUSE TREE ANALYSIS

۸-پیامدهای حادثه (انسانی و مالی و محیط زیست)

۹-پیشنهادات و اقدامات اصلاحی برای پیشگیری از حوادث مجدد و مشابه

۱۰-چگونگی تهیه گزارش حوادث مهم و اصلی

۱۱-مطالعه موردی

*****************************

کلیات تحلیل علل ریشه ای

اصول و مفاهیم پایه در حوادث

اصول علت و معلول

مروری بر راهنمای OSHA3245 در خصوص مستند سازی حوادث

گام های اصلی در تحلیل موثر علل ریشه ای

تعریف معیار آستانه برای تحلیل

ترکیب و تشکیل تیم تجزیه و تحلیل

آشنایی با برخی ابزارها و تکنیک‏های مورد استفاده در بررسی و تجزیه و تحلیل حوادث

تعریف مسئله

جستجو برای اثر اولیه

(۵W+1H )-رویکرد ۵M – -نمودار استخوان ماهی -مدل پنیر سوئیسی-مدل پاپیونی-۵why-Tripod beta -روش‌های ساختار نیافته- Gause Tree Analysis – درخت رویداد- درخت مورت

تحلیل علت و معلولی

تشکیل نمودار واقعیت ، نکات کلیدی در شناسایی علل

چگونگی برگزاری جلسات تحلیل علت و معلولی

معیارهای ادامه یا توقف تحلیل

روشهای جمع آوری اسناد، شواهد، داده ها و اطلاعات حادثه

آشنایی با  روشهای علمی و فراگیر تجزیه و تحلیل بر اساس تحلیل تغییرات و مشکلات گذشته

شناسایی راه حل های موثر

چگونگی برگزاری جلسات شناسایی راه حل

شناسایی راه حل های مستقیم بر اساس حالات خرابی و انتخاب استراتژی معتبر نگهداری و تعمیرات

معیارهای کلیدی انتخاب راه حل های منتخب

ابزارهای کمکی برای اولویت بندی های راه حل ها

پیاده سازی و پیگیری راه حل های منتخب

تدوین برنامه اجرایی، تعیین نفرات و …

چگونگی پیگیری و بازخوردهای پیاده سازی و ….

ملاحظات و نکات کلیدی RCA

***********

طبقه‏ بندی انواع حوادث و مروری بر مدلهای حادثه و مقایسه آنها با هم

تقسیم ‏بندی علل بروز حادثه (علل مستقیم، علل غیر مستقیم، علل ریشه‏ای )

زیان‏های ناشی از حوادث،پیامدهای حوادث و نظریه Iceberg Law

کاربرد RCA در پیشگیری از وقوع حوادث

تکمیل فرم بیمه های اجتماعی ، طریقه محاسبه ضرایب آمار ایمنی (شدت ، تکرار و فراوانی ) اقدامات پس از وقوع حادثه

آشنایی با هیئت ژوری ایمنی شیمیایی امریکا (CSB)  و نقش و اهمیت جایگاه آن در پیشنهادات و اقدامات اصلاحی در استانداردها و قوانین برای پیشگیری مجدد حوادث