سرفصل های دوره تجزیه وتحلیل حوادث (RCA)
کد دوره: ۲۱۴۲۴
۱-تعاریف و اصطلاحات
۲-روشهای مورد استفاده در تجزیه و تحلیل حوادث
۳-روشهای جمع آوری داده و اطلاعات حادثه
۴-مدلهای تجزیه و تحلیل حوادث
۵-علل حادثه (مستقیم و غیر مستقیم)
۶-تجزیه و تحلیل فنی حادثه (علل اصلی و ریشه ای)
۷-تجزیه و تحلیل بر اساس مدل درختی CAUSE TREE ANALYSIS
۸-پیامدهای حادثه (انسانی و مالی و محیط زیست)
۹-پیشنهادات و اقدامات اصلاحی برای پیشگیری از حوادث مجدد و مشابه
۱۰-چگونگی تهیه گزارش حوادث مهم و اصلی
۱۱-مطالعه موردی
*****************************
کلیات تحلیل علل ریشه ای
اصول و مفاهیم پایه در حوادث
اصول علت و معلول
مروری بر راهنمای OSHA3245 در خصوص مستند سازی حوادث
گام های اصلی در تحلیل موثر علل ریشه ای
تعریف معیار آستانه برای تحلیل
ترکیب و تشکیل تیم تجزیه و تحلیل
آشنایی با برخی ابزارها و تکنیکهای مورد استفاده در بررسی و تجزیه و تحلیل حوادث
تعریف مسئله
جستجو برای اثر اولیه
(۵W+1H )-رویکرد ۵M – -نمودار استخوان ماهی -مدل پنیر سوئیسی-مدل پاپیونی-۵why-Tripod beta -روشهای ساختار نیافته- Gause Tree Analysis – درخت رویداد- درخت مورت
تحلیل علت و معلولی
تشکیل نمودار واقعیت ، نکات کلیدی در شناسایی علل
چگونگی برگزاری جلسات تحلیل علت و معلولی
معیارهای ادامه یا توقف تحلیل
روشهای جمع آوری اسناد، شواهد، داده ها و اطلاعات حادثه
آشنایی با روشهای علمی و فراگیر تجزیه و تحلیل بر اساس تحلیل تغییرات و مشکلات گذشته
شناسایی راه حل های موثر
چگونگی برگزاری جلسات شناسایی راه حل
شناسایی راه حل های مستقیم بر اساس حالات خرابی و انتخاب استراتژی معتبر نگهداری و تعمیرات
معیارهای کلیدی انتخاب راه حل های منتخب
ابزارهای کمکی برای اولویت بندی های راه حل ها
پیاده سازی و پیگیری راه حل های منتخب
تدوین برنامه اجرایی، تعیین نفرات و …
چگونگی پیگیری و بازخوردهای پیاده سازی و ….
ملاحظات و نکات کلیدی RCA
***********
طبقه بندی انواع حوادث و مروری بر مدلهای حادثه و مقایسه آنها با هم
تقسیم بندی علل بروز حادثه (علل مستقیم، علل غیر مستقیم، علل ریشهای )
زیانهای ناشی از حوادث،پیامدهای حوادث و نظریه Iceberg Law
کاربرد RCA در پیشگیری از وقوع حوادث
تکمیل فرم بیمه های اجتماعی ، طریقه محاسبه ضرایب آمار ایمنی (شدت ، تکرار و فراوانی ) اقدامات پس از وقوع حادثه
آشنایی با هیئت ژوری ایمنی شیمیایی امریکا (CSB) و نقش و اهمیت جایگاه آن در پیشنهادات و اقدامات اصلاحی در استانداردها و قوانین برای پیشگیری مجدد حوادث