قوی سیاه و PSM

 قبل از اینکه اروپایی ها، استرالیا را کشف کنند، کسی تصورش را هم نمیکرد که قوهایی به رنگی غیر از سفید وجود داشته باشند. اما با کشف استرالیا قوهای سیاه در آنجا دیده شدند و ما در باورهای خویش تجدید نظر کردیم. دیدن نخستین قوى سیاه براى چند پرنده‌شناس باید شگفتى جالبى بوده باشد؛ اما اهمیت داستان در این نیست. اهمیت داستان در این است که شکنندگى دانش ما را نمایان کرد و نشان داد آموختن ما از تجربیات و مشاهدات با چه محدودیت‌هاى شدیدى روبه‌روست.

منطق قوی سیاه، موجب می شود نادانسته های ما نقشی بس بزرگ تر از دانسته های ما داشته باشند. قوی سیاه می تواند رویدادی منفی مثل یازده سپتامبر یا بحرانی همچون پلاسکو و یا آتش  سوزی یک پتروشیمی باشد و یا رویدادی مانند گسترش اینترنت. پیام اصلی این نظریه اینست که در محیط های کاری پیچیده خود، منتظر قوهای سیاه هم باشیم. همه قوها سفید نیستند.

******

بیش از بیست سال از پیاده کردن انواع سیستم های مدیریتی و مراقبتی مانند  HSE-MS  و یا سیستم های یکپارچه  IMS و یا مدل تعالی TQM میگذرد، اما ما نتوانسته ایم از وقوع حوادث مشابه در صنایع فرایندی جلوگیری کنیم.

مشکل ندیدن قوهای سیاه در آسمان صنعت، از تکنیکهای کلاسیک ارزیابی ریسک است یا از کارامد نبودن سیستم های رایج ایمنی پیاده شده فعلی مانند OHSAS، HSE-MS , ISO و…. که در سراسر دنیا بصورت داوطلبانه پیاده میشوند …!!!!؟

جالب است که از میان تمام سیستم های مدیریت،  فقط مدل “مدیریت ایمنی فرایند”است که توسط یک سازمان ملی و فدرالی آمریکا (OSHA) ارائه شده و اجرای آن هم، الزامی شده است.

پس چرا ما در دو دهه قبل در ایران، به سمت سیستم هایی رفتیم که الزامی نبودند و با این همه صنایع فرایندی نفت و گاز و پتروشیمی، از مدل مدیریت ایمنی فرایند غافل ماندیم؟

   

در یک نگاه کلی، میتوان گفت که دو مدل “مدیریت ایمنی فرایند” وجود دارد:

مدل مدیریتی OSHA ، با ۱۴  المان یا عنصر که در سال ۱۹۹۲ توسط نهاد دولتی وزارت بهداشت و  ایمنی آمریکا ارایه شد.

مدل مدیریتی  CCPS ، با ۲۰ المان یا عنصر که در سال ۲۰۰۷ توسط نهاد خصوصی مرکز ایمنی فرایندهای شیمیایی، وابسته به انجمن مهندسین شیمی آمریکاارایه شد.

 اگر عناصر هر کدام از دو مدل فوق، کامل و جامع، پیاده شود، این عناصر بصورت سیستمی و شبکه ای با هم کار می کنند تا اگر عملکرد شرکت یا سازمان در زمینه یکی از ا جزاء این مدل ناکافی باشد، سایر اجزاء بتوانند از اثرات فاجعه بار این نقص، پیشگیری کنند.

تجربه به ما میگوید که توجه به عناصر دارای رویکرد پیشگیرانه، مهمتر از توجه به اقدامات کنترلی و کاهش دهنده پیامدهای حوادث است:

شرکتهایی که با استفاده از ابزارهای نگهداشت، بازرسی،  پایش، مراقبت و با آموزش همه پرسنل فنی خود، از وقوع آتش در مخازن جلوگیری میکنند، خطرات را مدیریت میکنند.

اما شرکتهایی که فقط آتش نشان خود را آموزش میدهند تا آتش خطوط و مخازن را درست مهار کنند، حوادث خود را مدیریت میکنند.

انتخاب با ماست.

با احترام

علی رضایی، مدرس و مشاور سیستم های مدیریت ایمنی فرایند