مطلب آموزشی “اثرات دومینو و نقش آن در حوادث فرایندی –  Domino Effect”

حتما، زنجیره ای از قطعات را دیده ایم که پشت سر هم چیده می شوند و با ضربه ای ساده به اولین قطعه و انداختن آن ، قطعات نیز به ترتیب می افتند . این اثر دومینوست که باعث وقوع زنجیره ای از اتفاقات پی در پی میشود. اثر دومینو، یک اثر هم‌انباشته و جمعی است و هنگامی پدیدار می‌شود که یک رویداد، آفریننده‌ و سازنده زنجیره‌ای از رخدادها باشد.

این واژه بیشتر در جایگاه یک اثر مکانیکی شناخته می‌شود و برای همسان‌پنداری و تمثیل فروافتادن یک ردیف از دومینوهای پشت هم چیده شده بکار گرفته می‌شود. این اثر به توالی بهم‌پیوسته رویدادهایی اشاره دارد که در آن،  زمان میان رویدادهای پیاپی بسیار کوتاه باشد.

یک قانون جالب و مهم در اثر دومینو وجود دارد که این بحث را جذاب تر میکند.
هر قطعه بواسطه افتادنش می تواند قطعه ای سنگین تر از خود را بیاندازد و این زنجیره در صورت ادامه میتواند باعث یک رخداد بزرگ بشود ! یعنی اگر قطعه اول ۱۰۰ گرم باشد می تواند قطعه ای ۱۵۰ گرمی را بیاندازد و این اثر آنقدر ادامه پیدا می کند  تا در نهایت توان انداختن وزنه های جند صد کیلویی نیز بوجود میاید.

این زنجیره می تواند قدرت زیادی را تولید کند. این زنجیره اتفاقات به صورت ترتیبی (Sequential)رخ می دهد نه همزمان (Simultaneous)   یعنی تا اولی رخ ندهد، زنجیره های بعدی رخ نمی دهند! ( البته طبیعتا می توان در هر جایی با کمی تلاش زنجیره را متوقف کرد و از یه جایی به بعد دیگر نمی توان آنرا متوقف نمود.)

واکنش زنجیره‌ای، دنباله‌ای از واکنش‌های متوالی است که پی‌آمد هر واکنش می‌تواند نیرومندتر کردن پی‌آمد واکنش پیشین باشد. این پدیده  ناگهانی و فزاینده به ویژه در شاخه‌های شیمی، فیزیک و رادیواکتیو سالهاست که شایان توجه و پرگفتگو است.

**************

در اوایل دهه ۳۰ میلادی دانشمندی به نام اچ.دبلیو.هنریش   پس از سالها تحقیق، کتاب” پیشگیری از حوادث صنعتی” را نوشت و با ارائه مدل دومینو پایه گذار مکتب نوینی در علم ایمنی و بررسی حوادث گردید.

این دانشمند معتقدبود که به طور عمده دو عامل در وقوع حادثه، نقش اصلی دارند که امروزه عامل اول را تحت عنوان اعمال نا ایمن و دیگری را با عنوان شرایط ناایمن می شناسیم. در مورد اول (اعمال ناایمن)، افراد در وقوع حادثه نقش اصلی را ایفا می کنند و در مورد بعدی (شرایط ناایمن) ، محیط و سایر عوامل خارجی بعنوان علت اصلی وقوع حادثه شناخته می شود. بر اساس آمار، ۸۸% حوادث، سهم انسانی داشته و تنها ۱۲% آنها بر اثر عوامل محیطی رخ می دهند.

در مدل دومینو که یک مدل قدیمی اما تقریبا برای تحلیل حوادث تلقی می گردد، بروز حادثه یک فرآیند محسوب می شود که ۵ عامل یا ۵ دومینوی پی در پی در ایجاد آن دخالت دارند:

• سابقه اجتماعی و محیطی که با تاثیر بر روی مهارت،باور و ویژگیهای کارکتری افراد، بر روی انجام کار(و ایجاد حادثه) اثر میگذارد.
• اشتباه یا بی دقتی و بی توجهی فرد در کار
• عمل غیر ایمن فرد و خطرات فیزیکی و مکانیکی موجود در محیط کار (شرایط غیرایمن)
• حادثه
• آسیب و پیامدهای حادثه

حادثه ای ایجاد نمی گردد مگر اینکه کلیه عوامل فوق بر روی هم تأثیر بگذارند. شخصی متأثر ازعوامل اجتماعی یا محیطی چنانچه اشتباهی مرتکب شود که در نتیجه آن عمل غیر ایمنی انجام دهد یا با خطرات فیزیکی و مکانیکی مواجه شود، در آن صورت دچار حادثه شده و آسیبی به وی وارد می شود. چنانچه در سلسله عوامل فوق عامل سوم یعنی عمل غیر ایمن و شرایط غیر ایمن را حذف کنیم، به رغم وقوع عوامل اول و دوم حادثه ای بروز نخواهد کرد و نتیجتاً آسیبی هم حاصل نخواهد شد. بنابراین باید توجه شود که اگر نقایصی وجود دارد و حادثه ای اتفاق نمی افتد، دلیل آن چیست!

انجام بازرسی و کشف نقایص عملکرد کارکنان و محیط کار و ابلاغ و پیگیری و اصرار بر رفع نقایص به این دلیل است که با حذف عامل سوم، از بوقوع پیوستن فرآیند مزبور جلوگیری بعمل آید.

اگرچه بازرسی ها و دستورالعمل های گوناگون، توجه به تطابق ارگونومیک (محیط و وسایل کار با اپراتور) و ترفندهایی دیگر خطاهای انسان را در عرصه ی کار و فعالیت تا اندازه ای کاهش خواهد داد، اما به هیچ وجه از اهمیت خطای انسان در بروز پیامدهای سنگین و گاه جبران ناپذیر حادثه کم نخواهد کرد. همین موضوع باعث شده است تا متخصصان ایمنی برای پیشگیری از خسارت، نگاهی عمیق تر بر کاهش خطاهای انسانی داشته باشند.

***********

در صنایع شیمیایی آسیب پذیر، یک مخاطره ساده می تواند منجر به یک حادثه بزرگ شود که عمدتاً بصورت حوادثی مانند آتش‌سوزی، انفجار یا نشت مواد سمی بروز می‌کند.

بسیاری از حوادث بزرگ و شناخته شده در صنایع فرآیندی از یک پیشامد اولیه آغاز و به دنبال آن با یک از اثرات زنجیروار همراه شده است. چنین حوادثی به اثر دومینو معروفند و از آن جایی که پیامدهای هر حادثه توسط رخداد بعدی تشدید می­گردد، آسیب­های کلی حاصل از آن­ها بسیار وخیم­تر و گاهی چندین برابر شدت اثر حادثه اولیه میباشد. گستردگی آسیب­ها از نقطه نظر مکانی و زمانی می تواند سبب تشدید حوادث شود، به عنوان مثال مناطقی که در محدوده حادثه ابتدایی قرار ندارد، تحت تأثیر واقع شوند و یا با ادامه پیدا کردن یک آتش سوزی اولیه کوچک، شدت آسیب­ها افزایش یابد. در بسیاری از مواقع هر دو عامل در افزایش اثرات حادثه موثر هستند.

توجه به این دسته از حوادث با توجه به موقعیت صنایع ایران و تمرکز تعداد زیادی از واحدهای صنعتی در مناطق نفت خیز کشور به دلیل محدودیت­های مکانی و نیز وابستگی عملیاتی بسیاری از این واحدها به محصولات و تولیدات دیگر، از اهمیت دو چندان برخوردار است. فشردگی واحدهای خطرآفرین، احتمال رخ دادن اثرات دومینو را چند برابر می­کند و از اینروست که ایمنی آنها همواره یکی از دغدغه­ های بزرگ مدیران صنعتی بشمار می­ رود.

با توجه به مطالب یاد شده، در نظر گرفتن امکان وقوع حوادث زنجیره­ ای در ارزیابی ریسک واحدهای فرآیندی و تعیین آسیب پذیری سیستم ایمنی از اهمیت ویژه ای برخوردار است.

علی رضایی ، مشاور مدیریت ایمنی فرایند