مقاله فرهنگ غیر مقصر – No Blame Culture

دانلود مقاله Safety Culture

حلقه مفقوده در زنجیره سیستم ها و  موانع ایمنی ، حرکت به سمت ایجاد و ارتقاء فرهنگ ایمنی است و فرهنگ ایمنی، خود، حاصل تبدیل آموخته ها به آموخته های اندوخته است. به عبارت دیگر، نهادینه شدن علم، باعث ایجاد باورها یی میشود که این باور و بینش، در رفتارهای انسانی بروز میکند.

شرکتهایی که وقوع حوادث را نتیجه کوتاهی عمدی یا غیر عمدی افراد میبینند، ترجیح میدهند تا پس از وقوع هر اتفاقی، کسی را بعنوان مقصر، به کمیته انضباطی معرفی کنند تا از این طریق، سازمان، بار مسئولیت های خود را بر دوش افراد گذاشته و خود را مبرا از هر نقص یا کمبودی نشان دهد. حال آنکه در چنین شرایطی، شرکتها به سمت مخفی کاری رفته و دیگر هیچ شبه حادثه یا حادثه ایی گزارش و ثبت نمیگردد. اولین نتیجه این وضعیت، ایجاد یک فریب کاذب، برای مدیریت سازمان است که احساس میکنند وضعیت آماری ایمنی، خوب است و البته این فقط روی کاغذ و کامپیوترهاست. در عمل، پچ پچ های سازمانی، جای گزارشات و جلسات شفاف را میگیرند و هیچ وضعیت خطرناکی گزارش و ثبت و ضبط نمیگردد و طبعا اصلاح نیز نمیگردد.

یکی از موضوعات مهم در زمینه ایجاد و ارتقاء فرهنگ ایمنی، حرکت به سمت فضای مقصر ندانستن پرسنل درگیر در حوادث است.

در واقع، پرسنل فقط باید جوابگوی مدیریت در موارد لازم باشند (Accountability) ، چرا که حالا دیگر، کسی مقصر وقوع حادثه نیست (Blame)، بلکه افراد، فقط مسبب هستند (Cause)که هیچ بار حقوقی و جرمی ندارد.

حتی اعتقاد براینست که اگر کارگری در کارگاه، در اثر برداشتن کلاه ایمنی و اصابت ابزاری از ناحیه سر، دچار آسیب جدی گردید؛

اول اینکه کسی به طور کامل مقصر نیست. دوم اینکه اشتباه یا خطای خود او فقط نیمی از علت وقوع حادثه است و  نیم دیگر به سیستمی بر میگردد که یا آموزش اثر گذار کافی نداشته است و یا فاکتورهای انسانی وجود دارد که در نظر گرفته نشده است و در انتها، احتمالا شخص مناسبی را برای کار صنعتی در آب و هوای منطقه، انتخاب نکرده است.

شعار اصلی اینست که ما میپذیریم که خطاها رخ میدهند، و ما فقط برای اصلاح خطاها، دنبال کشف آنها هستیم.

علی رضایی ، مشاور مدیریت ایمنی فرایند