۹۶٫۸٫۱۰–shargh

بیش از سه دهه است که صنایع ما در پیاده سازی سیستم های مدیریت کیفیت و ایمنی، رکوردهای جهانی را شکسته اند، اما،  هرساله، شاهد حوادثی مشابه در زمان راه اندازی و تعمیرات و عموما در روزهای تعطیل بوده ایم و دیگر شکی وجود ندارد که صرف استقرار سیستم های مدیریتی ایمنی، از وقوع حوادث فرایندی، جلوگیری نمی کند. وقتی مدیر یک شرکت تولیدی، تلاش میکند تا تعمیرات در سریعترین زمان ممکن به اتمام برسد و واحد تعمیر شده، قبل از تکمیل و تجهیز به ابزارهای دقیق ایمنی، راه اندازی گردد، در واقع می پذیرد که به روش سنتی، عمل کرده و برای رسیدن به سطح تولید بالاتر و پرسودتر، به جای کنترل خطر، حوادثش را کنترل و مدیریت کند. با نگاهی به حوادث هفت سال اخیر، میتوان دید که اکثر این حوادث، حاصل نشتی از ولو یا فلنج، تجمع گاز، جرقه و وقوع آتش یا انفجار بوده است. از سوی دیگر، سالهاست که فراگیرترین ابزار جلوگیری از اینگونه حواث، داشتن “سیستم مجوز کار گرم”، برای فاز تعمیرات و راه اندازی است که طی آن فعالیتهای منجر به تولید یا آزادسازی انرژی، که ممکن است باعث انفجار یا اشتعال مواد قابل سوختن گردد کنترل شده و  با صدور مجوز انجام کار، برنامه ریزی میگردد. گاهی نیز به اقدامات ایمنی جانبی بیشتری نیاز است که علاوه بر مجوز اصلی، می بایست مجوز های تکمیلی نیز صادر گردد. مثل زمانهاییکه به جداسازی مکانیکی یا پروسسی یا برقی نیاز داریم. هر دو حادثه پتروشیمی بوعلی و حادثه پالایشگاه تهران، در اثر عدم اجرای دقیق همین سیستم مجوز کار و عدم رعایت اقدامات ایمنی جانبی، یعنی جداسازی یا ایزولاسیون رخ داده است.

وزارت نفت نیز، دستورالعمل های استاندارد و ایمنی را برای زمان های تعمیرات و راه اندازی واحد های صنعتی، تهیه و منتشر کرده است که تمامی مراحل لازم برای اخذ مجوز، تخلیه کامل مواد سوختی، جداسازی کامل و ایمن لوله ها و ظروف، برچسب و قفل، ارتباطات و هماهنگی های رادیویی و در آخر، الزامات برنامه های مدیریت حوادث و طرح ریزی برای شرایط اضطراری و… را تشریح و الزامی کرده است.

با اینهمه در هفت سال اخیر، بیش از پنجاه نفر در صنعت نفت و گاز، در حوادث فرایندی جان خود را از دست داده اند و غم انگیز تر آنکه هر بار با وقوع موجی از حوادث، مدیران ارشد این صنعت به میدان می آیند و از وضعیت و سطح ایمنی، گله و شکایت میکنئد. هیئت هایی برای تحقیق و تفحص، تشکیل میشوند و گزارش این هیئت ها، منجر به اخذ تصمیماتی احساسی و شتابزده از سوی مدیران میانی میشود که همین تصمیمات نصفه نیمه نیز، با فروکش کردن موج حوادث، به دست فراموشی سپرده میشود. این روال جاری برخورد با حوادث در کشور ما شده است و جالب است که در این میان، هیچگاه مسئولی مورد سوال قرار نمی‌گیرد.

پس از مدتی آرامش، هفته اول آبان ماه، مصادف با نصب و جابجایی مدیران ارشد معاونت پخش و پالایش بود. در پالایشگاه تهران نیز، روسای اداره تعمیرات و اداره عملیات، تغییرکردند. اولی با نشستن بر صندلی مدیریت عامل، ارتقاء پیدا کرد و دیگری، با ترک صندلی، همرا ه با سایر بازنشستگان نفت، به باشگاه بازنشستگان نفت، پیوست. مدیرعامل همین پالایشگاه نیز، به قائم مقامی شرکت ملی پالایش و پخش منصوب گشت.  گفتنیست، دو جابجایی اول، در بخش هایی رخ داده است که متولی تعمیرات و راه اندازی مجدد پالایشگاه هستند.

پالایشگاهی که به خاطر نزدیکی به پایتخت، بعنوان مرجع و لیدر بحران های صنعتی کلیه واحدهای صنعتی محدوده جنوب تهران در نظر گرفته شده و به همین علت نیز، دارای سابقه طولانی در تجهیز بزرگترین زمین آموزش آتش نشانی و آموزش های بین المللی و تجهیزات پیشرفته مقابله با حریق و سامانه ایمنی و مدیریت بحران و کنترل آلاینده ها میباشد.

با  وجود موارد بالا، وقوع حادثه ای با ابعاد حادثه عصر جمعه، سوالاتی را بوجود آورده است که پاسخ به آن، راهی بسوی روشن کردن زوایای پنهان این رویداد تلخ خواهد گشود:

۱- انجام جابجایی ها در تاپ چارت مدیریتی پالایشگاه در هفته اخیر، چگونه و تا چه میزان، بر فرایند صدور صحیح و اصولی پرمیت و امضاهای مجاز آن، اثر گذار بوده است؟

۲- الزامات وزارت نفت، در مورد پیاده سازی دو اصل مهم “ایمنی پیش راه اندازی” و “مدیریت تغییر” و لزوم ارزیابی ریسک وکنترل آثار ناشی از هر گونه تغییرات انسانی، تجهیزاتی و فرایندی، بویژه در فاز راه اندازی، چه میزان رعایت گردیده است؟

۳- آیا نفرات حاضر در تعمیرات واحد آیزوماکس، آموزش های ایمنی و فنی لازم واحد را فرا گرفته و با تجهیزات، مسیر ها، خطوط انتقال و خطوط فرایندی واحد آیزوماکس، آشنایی کامل داشتند؟

۴- آیا برخلاف بخشنامه وزارت نفت، انجام تعمیرات یا راه اندازی و رفع ایزوله بین برج آیزوماکس و کوره مجاور، (با پیلوت روشن) در ساعات پایانی روز تعطیل جمعه لازم بود؟

۵- آیا اصول مهم تخلیه مخازن و خطوط فرایندی و پرج آن با هوا، قبل از انجام هر گونه تعمیرات، در واحد آیزوماکس رعایت گردیده بود؟

۶- آیا برای کنترل دقیق عملکرد کارکنان، روش های کاری مکتوب و واضح وجود داشته و دستوراتی نظیر برداشتن فلنج کور کننده و باز کردن مسیر، بصورت تیمی، از سرپرست به پرسنل منتقل میشد یا پرسنل بصورت جزیره ای عمل میکردند؟

۷- آیا برای کار در ارتفاع، در یک واحد حاوی بنزین و در مجاورت یک کوره، سناریو اضطراری نشت بنزین و وقوع حریق و انفجار، دیده شده و اقدامات پیشگیرانه و کنترلی لازم، در نظر گرفته شده بود؟

۸- تیم مقابله با شرایط اضطراری (ERP) و مدیریت حوادث(ICS) و نفرات امداد و نجات و ماشین های آماده باش آتش نشانی، که بایستی بعنوان بخشی از تیم خط مقدم، در نظر گرفته میشدند چگونه عمل کردند و نقش آتش نشانی شهری ناحیه باقر شهر، در این میان چیست؟

“مطالعه حوادث گذشته، به ما می آموزد که ما از این حوادث، چیزی نمی آموزیم“

لینک مطلب نوشته شده برای روزنامه شرق “نکات و سوالاتی پیرامون حادثه پالایشگاه تهران”